2021年西安职工医保异地就医报销 宝鸡农合在西安异地就医报销比例

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西安市异地就医报销指南

若参加西安市城镇职工医疗保险，已获取陕西省社会保障卡，可申请跨省异地就医。根据市社保发〔2017〕56号《西安市社会保险管理中心关于做好基本医疗保险跨省异地就医备案有关工作的通知》规定：

一、备案人员范围

参加我市基本医疗保险的下列人员，已持有陕西省社会保障卡的，可以申请办理跨省异地就医住院医疗费用直接结算登记备案。

（一）异地安置退休人员：指退休后在异地定居并且户籍迁入定居地的人员；

（二）异地长期居住人员：指在异地居住生活的人员；

（三）常驻异地工作人员：指用人单位派驻异地工作一年以上的人员；

（四）异地转诊人员：指符合我市基本医疗保险转诊规定的人员。

二、备案流程

（一）由参保单位医保专干收集确认参保职工的就医地信息，准确填写《西安市跨省异地就医登记备案表》和《西安市跨省异地就医登记备案汇总表》（单位盖章），并将表格的纸质版和电子版报送到各级医保经办机构办理备案手续。

填报的表格可在西安市人力资源和社会保障局门户网站——网上服务——医疗保险（或“社会保障”）——表格下载（或“办事指南”）栏目查询下载。

符合转诊规定的参保人员，可由个人持社会保障卡和西安市三级以上定点医疗机构开具的转诊单到各级医保经办机构办理备案手续。

（二）按照“参保地备案”的原则，市本级负责市上单位的备案，区县负责本区县参保单位的备案，铁路局社保经办中心负责铁路参保职工的备案。

三、异地就医结算：

（一）国家异地结算平台默认的就医地定点医疗机构均可住院诊治，个人可通过“社会保险网上查询系统”查询信息。

（二）异地就医人员应持社会保障卡就医，在当地住院医疗费用按照就医地的支付范围和参保地的支付比例进行结算，仅需向就医地定点医疗机构支付按规定需个人负担的费用，其余费用由医疗保险基金按规定支付。

您也可登入西安市人力资源和社会保障局官网点击网上服务----网上大厅----异地就医网上备案按要求填写信息，若无法通过以上方式办理异地就医备案，可联系单位经办人办理异地就医备案业务。

西安职工医保怎么省内异地就医直接结算报销

根据市社保发〔2018〕67号西安市社会保险管理中心关于开通省内异地就医住院医疗费用直接结算业务的通知， 按照西安市省内异地就医住院医疗费用直接结算工作安排，我市将于9月1日开通基本医疗保险参保人员（含职工和居民）省内异地就医住院医疗费用直接结算业务。凡符合条件的参保人员，登记备案后可持社会保障卡在宝鸡市、铜川市、渭南市、延安市、榆林市、汉中市、商洛市、韩城市及杨凌示范区就医直接结算（其余地市开通时间另行通知）。

备案流程 ：

（一）由参保单位医保专干收集确认参保职工的就医地信息，准确填写《西安市跨省异地就医登记备案表》和《西安市跨省异地就医登记备案汇总表》（单位盖章），并将表格的纸质版和电子版报送到各级医保经办机构办理备案手续。

填报的表格可在西安市人力资源和社会保障局门户网站——网上服务——医疗保险（或“社会保障”）——表格下载（或“办事指南”）栏目查询下载。

（二）按照“参保地备案”的原则，市本级负责市上单位的备案，区县负责本区县参保单位的备案，铁路局社保经办中心负责铁路参保职工的备案。

（三）异地就医结算：

1、国家异地结算平台默认的就医地定点医疗机构均可住院诊治，个人可通过“社会保险网上查询系统”查询信息。

2、异地就医人员应持社会保障卡就医，在当地住院医疗费用按照就医地的支付范围和参保地的支付比例进行结算，仅需向就医地定点医疗机构支付按规定需个人负担的费用，其余费用由医疗保险基金按规定支付。

您也可登入西安市人力资源和社会保障局官网点击网上服务----网上大厅----异地就医网上备案按要求填写信息，若无法通过以上方式办理异地就医备案，可联系单位经办人办理异地就医备案业务。

未办理异地就医备案，在异地突发疾病需要就医时，所发生的费用先由自己垫付，入院时通知单位经办人，出院后要按报送资料内容的要求，准备相应材料交本单位经办人上报。需要提供的材料：

（一）住院报销资料

1.个人身份证复印件；

2.住院发票原件；

3.异地就医证明 加盖单位公章；

4.住院病案首页、临时、长期医嘱单（医院盖章）；

5.医疗费用汇总清单（医院盖章，若无汇总清单由医院具说明）；

以上报销资料由各参保单位医保经办人统一报送，符合西安市城镇职工医疗保险病种目录、药品目录、诊疗项目目录范围内的，可根据医院等级按比例报销。社保中心相关科室按照职工报销政策给予审核报销。

报销比例

1、在一个统计年度内，统筹基金起付标准按全市上年度职工平均工资的一定比例，依据职工就医医院的级别及住院次数设置。

2、一次性医疗费超过本条第1条规定的统筹基金起付标准以上的部分，根据就诊的医院级别及医疗费数额，由统筹基金和职工个人按“分段计算，累加支付”的办法分担。

3、超过统筹基金最高支付限额的医疗费，通过建立补充医疗保险、商业医疗保险或大病互助基金等途径解决。具体办法另行制定。

4、职工在门诊和住院期间，实施经医疗保险经办机构批准的特殊检查和特殊治疗项目（费用在150元以上的项目）发生的医疗费用，实行单独核算，个人负担30%，统筹基金负担70%。

5、少年儿童统筹基金支付比例按城镇非从业居民相应标准提高5%执行。

6、大病医保报销 年医疗费超40万二次可报销95%

城镇职工因病住院后可先由市医保基金报销，其中符合基本医疗保险规定的起付标准部分，起付标准以上个人按比例负担部分以及乙类药品个人自付部分，现在可按医疗机构级别不同分别给予二次补助，补助比例为三级医疗机构补助20%，二级医疗机构补助30%，一级及以下医疗机构补助40%。

报销比例调整：

住院医药费报销比例在75%左右

各市区将统一全市住院费用的起付标准、报销比例及封顶线，稳定住院保障水平。统筹区域政策范围内住院医药费用报销比例保持在75%左右。统一门诊统筹限额标准和报销比例，建立统筹区域内统一的门诊特殊病种保障机制。逐步缩小政策范围内支付比例与实际支付比例间的差距。

其中，设立城乡居民医保统筹基金支付的住院医疗费用起付标准。参保居民在定点医疗机构住院发生的政策范围内医疗费用，起付标准以上的部分，由城乡居民医保统筹基金按照以下标准支付。

在统筹区内，一级定点医院（含乡镇卫生院、社区卫生服务中心），住院报销比例85%左右，但不得超过90%;二级定点医院住院，报销比例70%左右;三级定点医院住院，报销比例不低于50%。参保居民在统筹区外定点医院住院，一级医院报销比例不低于70%，二级医院报销比例不低于60%，三级医院报销比例不低于50%。

社区卫生服务站报销比例力争达到70%

参保居民在定点医疗机构发生的住院、门诊大病医疗费用累加，基本医保统筹基金最高支付限额不低于当地城乡居民上年度可支配收入的6倍。

城乡居民医保依托乡镇卫生院（含社区卫生服务中心）、村卫生室（含社区卫生服务站）实行定点签约、限额管理。参保居民在社区定点医疗机构发生的符合门诊统筹支付范围的普通门诊医疗费用，村卫生室（含社区卫生服务站）发生的门诊费用，报销比例力争达到70%;乡镇卫生院（含社区卫生服务中心）发生的门诊费用，报销比例不低于50%。

报销范围

1、参保居民在定点医疗机构住院（含家庭病床）治疗

2、参保人员在定点医疗机构、定点零售药店发生的费用

七种情形不能报销

1、未经批准在非定点医疗机构就诊发生的医疗费用

2、自杀、自残的（精神病）除外

3、打架、斗殴、酗酒、吸毒及其他因犯罪或违反《治安管理处罚法》所致伤病的

4、交通事故、意外伤害、医疗事故等

5、因美容、矫形、生理缺陷等进行治疗的

6、属于工伤保险（含职业病）或生育保险支付范围的

7、国家和省市医疗保险政策规定的其他不支付费用情形

报销条件

1、参保并正常缴费（指到出院时仍处在参保缴费状态）且待遇审核期满（以单位身份参保缴费满30天，以个人身份参保缴费满6个月）

2、病种符合“基本医疗保险住院病种目录”

3、资料完备

报销材料

1、《西安基本医疗保险普通住院准住证》

2、住院病历首页（加盖医院印章，留原件）

3、出院记录（加盖医院印章，留原件）

4、诊断证明书（加盖医院印章，留原件）

5、财务票据（加盖医院财务章，留原件）

6、费用明细单（加盖医院印章，留原件）

7、本人身份证（验原件，留复印件）

8、准备一张申请人本人的银行卡或折（必须为本地且通存通兑的卡或折，要知晓准确的开户银行等信息，验原件，留复印件）

2021年异地医保报销最新政策

1、明确住院起付标准

省本级基本医疗保险参保职工在一、二、三级医保定点医疗机构住院，住院起付标准分别为500元、650元、800元。职工一个年度内在同一级别医疗机构多次住院、且上次住院医疗费超过起付标准的，在所住医疗机构起付标准基础上依次降低20％，最低不低于200元。

2、调整住院报销比例

省本级基本医疗保险住院起付标准以上，医保统筹基金住院分段报销比例调整为：在职职工在一、二、三级定点医疗机构住院，统筹基金支付额3万元（含）段，政策范围内报销比例为91%、88%、83%；统筹基金支付额3-7万元（含）段，政策范围内报销比例为93%、90%、85%；统筹基金支付额7-20万元（含）段，政策范围内报销比例为95%、92%、87%。以上各支付段，医保退休职工报销比例再提高1个百分点